Ny strategi vid behandling av symtomatisk HFrEF
Under senare tid har det kommit nya riktlinjer och rekommendationer från ESC och andra internationella organisationer, som t ex AHA, ACC och HFSA avseende hjärtsviktsbehandling.1-3 En stor förändring från tidigare rekommendationer gäller patienter med HFrEF och hur man bör initiera behandlingen hos dessa.
Enligt tidigare praxis börjar man med de traditionella hjärtsviktsläkemedlen, ett i taget. Ofta startar man med ACE-hämmare/ARB ensamt eller tillsammans med betablockerare. Sedan titreras dessa upp till måldos över ett antal veckor, ibland månader. Först därefter kan det bli aktuellt med tillägg av MRA och om effekten bedöms som otillräcklig kan byte från ACE-hämmare/ARB till ARNI och/eller tillägg av SGLT2-hämmare övervägas.4
Den nya strategin väljer bort det klassiska sekventiella synsättet på hur behandling ska initieras hos patienter med HFrEF. I stället talar man om att det finns fyra grupper av basläkemedel som oberoende av varandra är lika viktiga för att förbättra prognosen vid HFrEF: ARNI/ACEi/ARB, beta-blockerare, MRA och SGLT2-hämmare.
Man betonar att man redan vid låga doser av de olika basläkemedlen ser betydelse-fulla vinster avseende minskad hospitalisering och död. Det anses därför viktigare att alla fyra sätts in så snabbt som möjligt än att de enskilda läkemedlen titreras upp till måldos var för sig över längre tid.1-5
”...vi byter från en traditionell sekventiell behandlingsstrategi vid HFrEF till ett betydligt snabbare, parallellt insättningsförfarande...”
Det nya synsättet på behandling av HFrEF baseras på resultaten från senare års stora, randomiserade studier, vilka visar övertygande goda resultat för både ARNI och SGLT2-hämmare.5–7 Baserat på dessa resultat och år av klinisk erfarenhet rekommenderar nu ESC, i likhet med AHA, ACC och HFSA och andra expertgrupper, att ARNI och SGLT2-hämmare tillhör basbehandlingen och ska komma in tidigt i vårdförloppet.1–4
A) Den traditionella synen på initiering av behandling vid HFrEF: De olika läkemedlen sätts in och titreras upp till måldos sekventiellt. Det kan innebära att det tar upp emot 6 månader innan patienten står på samtliga basläkemedel.4
B) Den nya strategin för uppstart av behandling vid HFrEF: Alla fyra basläkemedlen har samma vikt och bör sättas in så snabbt som möjligt, innan man börjar upptitrering av de enskilda läkemedlen. Baserat på basbehandlingens tidiga effekter på progressionen av HFrEF har det föreslagits att patienten bör initieras på låga doser av alla fyra basläkemedlen inom två till fyra veckor. Först därefter börjar upptitrering av de enskilda preparaten.1
En annan nyhet i riktlinjerna är rekommendationen att man kan överväga att starta med ARNI även hos patienter som tidigare inte behandlats med ACEi/ARB eller hos patienter med nydebuterad hjärtsvikt.1,2 Skälet till detta är att man i studier visat på effekt och säkerhet av ARNI hos patienter som varit sjukhusinlagda och inte tidigare behandlats med ACEi/ARB.7-9
Nytt är också att SGLT2-hämmarna får en lika viktig roll som övriga basläkemedel vid behandling av HFrEF. Även denna rekommendation baseras på nyligen avslutade studier som visar att dapagliflozin minskar både hospitalisering och kardiovaskulär död hos patienter med HFrEF, oavsett om de hade samtidig diabetes eller inte.4 Liknande resultat har redovisats för empagliflozin, varför resultaten betraktas som en klasseffekt.2,8
Nya rekommendationer, och annan föreslagen praktisk användning av ny basbehandling vid HFrEF, syftar till att minska hospitalisering och död vid hjärtsvikt.1-4 Det innebär att vi byter från en traditionell sekventiell behandlingsstrategi vid HFrEF till ett betydligt snabbare, parallellt insättningsförfarande där:
- vi har fyra klasser av basläkemedel som alla anses vara lika viktiga och påverka prognosen oberoende av varandra.
- alla fyra basläkemedlen bör sättas in i låg dos innan varje enskilt läkemedel titreras upp till måldos.
- behandling med alla fyra basläkemedlen bör startas inom 2–4 veckor.
- ARNI kan ersätta ACEi/ARB i första linjens behandling hos symtomatiska patienter som står på ACEi/ARB eller på patienter som är ACEi/ARB-naiva eller patienter med nydebuterad hjärtsvikt
 |
Boka möte |
 |
Håll dig uppdaterad |
Du kanske också är intresserad av:
|
|
Referenser
-
McDonagh TA, Metra M, Adamo M et al. Eur Heart J 2021; 42(36):3599-3726.
-
Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D et al. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263–e421.
-
McDonald M, Virani S, Chan M et al. Can J Cardiol 2021;37:531-546.
-
McMurray JJV, Packer M, Desai AS, et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.
-
McMurray JJV, Solomon AD, Inzucchi SE et al. N Engl J Med 2019; 381:1995-2008.
-
Packer M, Anker SD, Butler J et al. J Am Coll Cardiol 2021;77(11):1381-1392.
-
Velazquez EJ, Morrow DA, DeVore AD et al. N Engl J Med 2019;380:539-48.
-
Wachter R, Senni M, Belohlavek J et al. Eur J Heart Fail 2019;21:998-1007.
-
Packer M, Anker SD, Butler J, et al. N Engl J Med. 2020;383:1413–24
ENTRESTO® (sakubitril/valsartan) Rx. (F, EF) Läkemedelsförmån: Filmdragerade tabletter ingår i förmånen med begränsning till behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. ATC kod C09DX04. Beredningsformer: Filmdragerade tabletter och granulat i kapslar avsedda att öppnas. ENTRESTO hämmar neprilysin (via sakubitril) samtidigt som den blockerar AT1 receptorn (via valsartan). Indikation: 1) Hjärtsvikt hos vuxna: Entresto är avsett för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos vuxna med nedsatt ejektionsfraktion. 2) Pediatrisk hjärtsvikt: Entresto är avsett för behandling av kronisk symtomatisk hjärtsvikt hos barn och ungdomar i åldern ett år eller äldre med systolisk vänsterkammardysfunktion. Kontraindikationer: Överkänslighet mot de aktiva substanserna eller något hjälpämne. ENTRESTO får inte administreras förrän tidigast 36 timmar efter avbruten behandling med ACE-hämmare. Tidigare konstaterat, ärftligt eller idiopatiskt angioödem. Samtidig användning med aliskireninnehållande läkemedel hos patienter med diabetes mellitus eller patienter med nedsatt njurfunktion. Kraftigt nedsatt leverfunktion, biliär cirros och kolestas. Andra och tredje trimestern av graviditet. Varningar och försiktighet: Dubbel blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet. SBP<100 mm Hg eller <5:e percentilen SBP för den pediatriska patientens ålder. Hyperkalemi. Angioödem. Nedsatt njurfunktion. Måttligt nedsatt leverfunktion. ENTRESTO har mindre effekt på förmågan att framföra fordon och andra maskiner. För pris och ytterligare information se www.fass.se. Datum för senaste översynen av produktresumén: 2024-09-05