Årets EULAR konferens erbjöd möjligheten att träffas igen på plats på Bella Center i Köpenhamn för fyra dagar av vetenskaplig uppdatering, intensiv socialisering och utbyte av (inte bara vetenskapliga) åsikter och idéer. Emellertid, erbjöds den välbeprövade virtuella lösningen för alla som inte kunde träffas i Köpenhamn. Även i år erbjöd konferensen en enorm mängd kunskap kring ett brett spektrum av reumatologiska diagnoser och inte minst axiala spondylartriter (axSpA) och psoriasisartrit (PsA). 
 

Behandling av axSpA

Bimekizumab (BKZ) är en monoklonal antikropp som selektivt hämmar båda IL-17F och IL-17A, som vid en fas 2b-studie visade snabb och ihållande effekt och tolererades väl upp till 156 veckor (v) hos patienter med aktiv ankyloserande spondylit (AS)/radiografisk axSpA (r-axSpA). 

D. van der Heijde presenterade 16v och 24v resultat från BE MOBILE 2 studien som utvärderade effektivitet och säkerhet av BKZ hos patienter med AS (naiva för IL-17 hämmare och ca 15% behandlade med en tidigare TNF-hämmare) och aktiv sjukdom (BASDAI ≥4, VAS spinal smärta ≥4/10).1 Patienterna (n=332) randomiseras 2:1 till BKZ 160mg var 4:e v eller PBO fram till v16, varefter alla fick BKZ 160mg var 4:e v fram till v52. Vid v16 uppnådde signifikant flera patienter i BKZ gruppen det primära utfallsmåttet ASAS40 jmf med placebo (PBO) (44.8% vs 22.5%) och alla sekundära utfallsmåtten. Responsen på BKZ var snabb, även för patienterna som bytte från PBO till BKZ vid v16, och ökade till v24 (≥50 % av patienterna uppnådde lågaktiv sjukdom vid v24). Inga nya säkerhetssignaler observerades.

Effektivitet och säkerhet av BKZ utvärderades också hos 254 patienter med aktiv icke-radiografisk axSpA (nr-axSpA) och objektiva inflammationstecken (CRP stegring och/eller sakroiliit på MR) i BE MOBILE 1 studien, där patienterna randomiserades 1:1 till antigen BKZ 160mg var 4:e v eller PBO och följde samma tidsramar som i BE MOBILE 2.2 ASAS40 vid v16 uppnåddes av en signifikant högre andel av patienterna som fick BKZ jmf med PBO (47.7% vs. 21.4%). Även i denna studie resulterade BKZ i snabba, kliniskt relevanta förbättringar av alla utfallsmåtten jmf med PBO, utan nya säkergetssignaler.

Upadacitinib (UPA), en selektiv JAK1 hämmare, har visat positiv effekt hos bionaiva patienter med aktiv AS. Effektivitet och säkerheten av UPA vid axSpA utvärderades i SELECT-AXIS 2 studien, en randomiserande, dubbelblind, PBO-kontrollerad, fas 3-studie och dess två delstudier: a. hos patienter med aktiv AS (BASDAI ≥4, VAS ryggsmärta ≥4/10) och otillräckligt svar på bDMARDs (TNF-hämmare eller IL-17-hämmare) och b. hos patienter med aktiv nr-axSpA (BASDAI≥4 and VAS ryggsmärta≥4/10) och objektiva inflammationstecken (benmärgsödem på MR av SI-leder och/eller högt CRP). 3,4 

I den första delstudien randomiserades 420 patienter med aktiv AS (1:1) till behandling med peroral UPA 15mg/d eller PBO.3 Signifikant fler patienter uppnådde det primära utfallsmåttet (ASAS40) vid v14 med UPA jmf med PBO (45% vs. 18%) och skillnaden var redan signifikant vid v4. 

I den andra delstudien randomiserandes 313 patienter med aktiv nr-axSpA och objektiva inflammationstecken (1:1) till behandling med UPA 15mg/d eller PBO.4 ASAS40 vid v14 var det preliminära utfallsmåttet och uppnåddes av en signifikant högre andel av patienterna som fick UPA jmf med PBO (45% vs. 23%). I båda studierna visade UPA behandlade patienter signifikant större förbättring i majoriteten av de sekundära utfallsmåtten som speglar sjukdomsaktivitet, smärta, funktion, livskvalitet, inflammation på MR jmf med PBO vid v14. Säkerhetsprofilen för UPA överensstämde med vad som har tidigare observerats.

Behandlingseffekt av Ixekizumab (IXE) (IL-17 hämmare) hos patienter med axSpA (r-axSpA och nr-axSpA) i relation till sjukdomsduration (<5 år vs. ≥5 år sedan symtomdebut) studerades i en poolad analys av IXE-studierna vid axSpA (16v COAST-V/W; 52v COAST-X).5 IXE gav signifikant högre effekt jmf med PBO i båda grupper men mer robusta svar observerades i gruppen med sjukdomsduration <5 år. Mer specifikt, vid r-axSpA och sjukdomsduration <5 år respektive ≥5 år, uppnåddes ASAS40 hos 51.5% vid v16/ 60.6% vid v52 respektive 36.9% vid v16/40.5% vid v52. Vid nr-axSpA och sjukdomsduration <5 år respektive ≥5 år, uppnåddes ASAS40 hos 42.5% vid v16/54.8% vid v52 och 36% vid v16/41.4% vid v52.  Liknande mönster visades för lågsjukdomsaktivitet (ASDAS LDA <2.1) och förändringen från baslinje i livskvalitetsscore (SF-36 PCS).
 

Upptitrering, dosminskning, utsättning av behandling axSpA - PsA

Robert Landewé presenterade resultat av COAST-Y studie, den första studien som utvärderade effekten av att fortsätta jmf med att avsluta behandling med IXE, på att upprätthålla sjukdomskontroll hos patienter med AS och nr-axSpA under 104v, samt effekten av återinsättning av aktiv behandling med IXE hos de som upplevde skov.6 Patienter som avslutade de ursprungliga IXE-studierna (COAST-V, -W eller -X) gick först in i en 24v inledningsfas och behandlades med IXE 80mg antigen varannan eller var 4:e v. Vid v24, uppnådde 155 patienter remission (inaktiv sjukdom; ASDAS<1.3 minst en gång vid v16 eller v20 och lågaktiv sjukdom; ASDAS<2.1 vid båda besöken) och gick in i en randomiserad (2:1) fas med fortsatt IXE (enligt inledningsperioden) eller PBO behandling. Patienter som upplevde skov (ASDAS≥ 2.1 vid två konsekutiva besök eller ASDAS >3.5 vid något besök) fortsatt i en öppen studiefas och återinsattes på IXE (samma regim som vid inledningsfasen). Vid v104, var patienter som kontinuerligt behandlades med IXE mindre benägna att uppleva skov jämfört med patienter på PBO (75.5% vs. 35.8%). Den stora majoriteten av PBO-patienter som upplevde skov under vecka 24-104 uppnådde åtminstone låg sjukdomsaktivitet och över hälften inaktiv sjukdom efter återinsättning av IXE.

En annan studie utforskade om en T2T-strategi med dosminskning av TNF-hämmare var icke-inferior jmf med en T2T-strategi utan dosminskning hos patienten med PsA och axSpA (PsA=64, axSpA=58).7 Patienter som använde en TNF-hämmare med ≥ 6 månaders stabilt lågt sjukdomsaktivitet (PASDAS≤3.2/ASDAS<2.1 och/eller läkarens och patientens bedömning) randomiserades (2:1) till en T2T-strategi med/utan dosminskning av TNF-hämmare, och följdes upp under 12 månader. Dosminskningsstrategin bestod av tre månaders nedtrappningssteg (66 %, 50 %, 0 %), med upptitrering i fall av skov. T2T-strategin med dosminskning var icke-inferior jmf med T2T-strategin utan dosminskning, med avseende på andelen patienter som fortfarande hade låg sjukdomsaktivitet vid 12 månader (69% vs. 73%, icke-inferioritetsgräns 20%). T2T-strategi med dosminskning resulterade i en avsevärt mindre användning av TNF-hämmare (genomsnittliga DDD var 53% vs. 91% vid 12m). Efter 12 månader trappade 72% av patienter i dosminskningsgruppen framgångsrikt ner TNF-hämmare behandling, av vilka 28 % avslutade sin behandling. Den kumulativa förekomsten av skov var 85 % i dosminskningsgruppen och 78% i gruppen utan dosminskning (p=0,32). Liknade säkerhetsprofil avseende allvarliga biverkningar observerades i båda grupperna.
 

Radiografisk progress vid axSpA

Progress från nr-axSpA till r-axSpA under en 5 års period studerades baserade på data från PROOF-studien (en prospektiv, observationsstudie, som inkluderar vuxna med kronisk ryggsmärta i ≥3 månader och debut före 45 års ålder från 29 länder i 6 olika geografiska regioner).8 Totalt 246 patienter med nr-axSpA som uppfyllde ASAS kriterierna och hade ≥1 röntgenuppföljning av SI-lederna inkluderades i denna analys. Av dessa, progredierade 16 % till r-axSpA inom 5 år (medeltid 2.4 år). Prediktorer för progress var manligt kön, bra svar på NSAID, uppfyllelse av den radiografiska armen av ASAS kriterierna samt HLA-B27-positivitet.

Närvaro av inflammation på kotkroppskant (KKK) ökar sannolikheten för en ny syndesmofyt i samma KKK hos patienter med r-axSpA. Det har föreslagits att fettdeposition på KKK delvis förklarar denna effekt.

En studie från Nederländerna undersökte hur mycket av inflammationseffekten på syndesmofytutveckling som förklaras av ny fettdeposition på KKK.9 Studien använde två dataset (SIAS kohorten och ASSERT klinisk prövning) med r-axSpA patienter (49 från SIAS, 168 från ASSERT) som utvärderades vid baslinjen (T0), vid ett mellanliggande besök (T1) (SIAS: 1 år; ASSERT: 24 veckor) och vid slutet av uppföljningen (T2) (SIAS: 2 år; ASSERT: 102 veckor ). Syndesmofyter bedömdes på hela ryggraden med lågdos CT (SIAS) eller röntgenbilder av ryggen (ASSERT) vid T0 och T2, medan inflammation på KKK (T0) och fettdeposition på KKK (T0 och T1) på MR rygg. Genom en ’’mediation-analysis’’ visades att endast 2% i SIAS kohorten av den totala effekten av inflammation på KKK på syndesmofytbildning förklarades av ny fettdeposition på KKK. I ASSERT var samma siffra lite högre, 10%, men fortfarande icke-signifikant. Dessa fynd stödjer att inflammation på KKK endast sällan leder till syndesmofytbildning via synlig fettdeposition på KKK.

Med hänsyn till motsägelsefulla resultat vad gäller sjukdomsmodifierande egenskaper av NSAIDs vid axSpA och samtidigt positiva signaler för COX-2 hämmare Celecoxib (CEL) genomfördes en randomiserad kontrollerad studie som syftade på att utvärdera effekten av behandling med CEL, som tillägg till en TNF-hämmare (Golimumab - GOL) jämfört med GOL i monoterapi, på progress av strukturella förändringar i ryggen över 2 år hos patienter med r-axSpA.10 Patienter med aktiv r-axSpA (BASDAI≥4), NSAID-svikt och riskfaktorer för radiografisk spinal progress (CRP>5 mg/l och/eller ≥1 syndesmofyt), inkluderades i en 12v inledningsfas där alla patienter fick behandling med GOL 50mg sc var 4:e v (n=128), följd av en 96v kontrollerad behandlingsperiod, där patienter som uppnådde en BASDAI-förbättring av ≥2 poäng randomiserades till GOL + CEL eller GOL i monoterapi (n=45 vs. 52). Kombinationsbehandlingen visade inte signifikant överlägsenhet jmf med GOL i monoterapi när det gällde att fördröja spinal radiografisk progress (både mSASSS och syndesmofytutveckling) under två år hos patienter med r-axSpA. 

Effekten av NSAID behandling (både COX-2-hämmare och icke-selektiva COX-hämmare) på radiografisk progress (mSASSS) hos patienter med r-axSpA och nr-axSpA undersöktes också baserat på 10-års uppföljningsdata från den tyska GESPIC kohorten.11 Högre NSAID-intag (enligt NSAID-index) var associerat med lägre spinal radiografisk progress, särskilt hos r-axSpA patienter. mSASSS-progress var vidare numeriskt lägre hos patienter som tog COX2-hämmare (oavsett dos) jämfört med patienter som behandlades med icke-selektiva COX-hämmare. I stratifierad analys fanns det dock ingen tydlig dosberoende effekt (som återspeglas av NSAID-index) i båda grupperna.
 

Fertilitet och graviditet vid axSpA-PsA

En Fransk nationell kohortstudie hos kvinnor med kliniskt diagnostiserad axSpA syftade till att identifiera faktorer associerade med ’’tid till befruktning’’.12 Av 88 kvinnor med axSpA som inkluderades innan befruktningen hade 63.6% en graviditet under uppföljningen. Efter multipla justeringar fann man ett signifikant samband mellan längre ’’tid till befruktning’’ och ålder [HR 1.22 (1.08-1.40)], samt användning av NSAID före befruktningen [HR 3.01 (2.15-3.85)]. Fynden talar för försiktig användning av NSAID i fall av graviditetsönskemål hos patienter med axSpA.

En svensk nationell, registerbaserad, kohort studie försökte belysa risken för negativa graviditetsutfall hos kvinnor med SpA (AS och uSpA) jämfört med den allmänna befolkningen.13 Kvinnor med SpA visade sig löpa en ökad risk för graviditetsdiabetes, elektivt och akut kejsarsnitt och förtidig födsel jämfört med allmänna befolkningen. Dessutom, kunde man se ett samband mellan både spontan och medicinskt indicerad förtidig födsel (endast signifikant för spontan födsel) samt för preeklampsi (ej signifikant). Spädbarn till mödrar med SpA hade något ökad risk för infektioner under sina första levnadsår [justerad RR 1.23 (0.98-1.53)]. 
 

Roll av kön vid axSpA och PsA 

På basen av de redan välbeskrivna skillnader när det gäller kliniska bilden mellan män och kvinnor med axSpA, studerade en tysk grupp det diagnostiska värdet av olika MR fynd separat hos män och kvinnor.14 Inga könsskillnader visades när det gäller förekomst av benmärgsödem och erosioner, däremot, högre prevalens för ankylos (24.3% vs. 7.4%) och fettmetaplasi (58.8% vs. 42.6%) hos manliga axSpA-patienter, och skleros hos kvinnliga axSpA-patienter (75.0% vs. 57.6%). 

Könsskillnader i behandlingssvar och läkemedelsretention av första TNF-hämmare under 24 månader hos bionaiva axSpA, undersöktes i en stor multinationell ’’real-life’’ kohort (EuroSpA).15 Vid baslinjen visade kvinnor lägre CRP och högre score i patientrapporterade utfallsmått vilket återspeglar skillnader i sjukdomsuttryck. Sannolikheten för kvinnor att uppnå kliniskt signifikant förbättrad ASDAS-CRP (förbättring ≥1.1) var 15% lägre jämfört med män . Retentionsgraden av första TNF-hämmare vid 6/12/24 månader var också signifikant lägre hos kvinnor (81%/69%/58%) jmf med män (89%/81%/72%).

Samma fråga studerades även hos bionaiva PsA patienter i EuroSpA kohorten.16 Kvinnor visade högre antal ömma leder och högre score i patientrapporterade mått vid baslinjen. Sannolikheten för kvinnliga PsA patienter att uppnå låg sjukdomsaktivitet var 17% lägre jmf med män och retentionsgraden av första TNF-hämmare vid 6/12/24 månader var lägre hos kvinnor jmf med män (81%/68%/56% vs. 89%/80%/69%).
 

Kliniska aspekter vid PsA

Patienter med psoriasissjukdom (Ps) dvs. PsA och PsO har en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom. Denna studie syftade på att identifiera traditionella kardiovaskulära riskfaktorer och Ps-relaterade riskfaktorer associerade med kardiovaskulära händelser hos patienter med Ps (n=1376).17 Bland de Ps-relaterade riskfaktorerna var PASI, ESR, antal ömma leder, antal svullna leder, HAQ och daglig användning av NSAID associerade med ökad kardiovaskulär risk. Användning av bDMARDs visade sig inte vara signifikant skyddande mot kardiovaskulära händelser.

Effekten av att uppnå MDA inom det första året efter diagnosen på livskvalitet hos patienter med PsA utvärderades i en PsA kohort med 243 patienter av vilka 47% hade uppnått ihållande MDA, 26% icke-ihållande MDA och 27%  inte hade uppnått MDA.18 Livskvalitet för patienter med ihållande MDA var jämförbar med den allmänna befolkningen efter 1, 2 och 3 års uppföljning. Patienter som inte uppnådde MDA under det första året hade dock en lägre livskvalitet jmf med gruppen med ihållande MDA och dessa skillnader kvarstod under åren därefter, trots mer intensifierad behandling.  

Bland patienter med psoriasisartrit (PsA) är fetma en vanlig komorbiditet, och den är förknippad med svårigheter avseende sjukdomshantering. Den aktuella kohortstudien syftade till att bedöma effekten av förhöjt BMI på kliniska svar hos PsA-patienter inom ett år efter att ha startat sina första b/tsDMARD.19 PsA patienter med fetma (BMI≥30) hade 50% lägre odds att uppnå MDA och remission vid ≤12 månader medan BMI inte påverkade behandlingsretention. 

Samma fråga besvarades i en annan ’’real-life’’ kohort studie (n=414).20 Även i denna studien hade patienter med fetma hälften så stor sannolikhet att uppnå MDA eller remission jämfört med normalviktiga  patienter, vilket antyder att PsA-patienter med fetma kan kräva specifik behandling.

Olafur Pålsson presenterade resultat av en studie som syftade till att uppskatta prevalensen och möjliga prediktorer för ihållande remission hos patienter med PsA behandlade med bDMARD/tsDMARD i Sverige (baserad på data från det Svenska Reumatologiska Kvalitetsregistret).21 Ihållande remission (IR) definierades som DAS28-CRP ≤ 2,6, DAPSA28 ≤ 4 eller utvärderarens globala bedömning av sjukdomsaktivitet 0/4, under minst två följande besök under minst sex månader. Enligt DAS28-CRP uppnådde 49% IR minst en gång. När de strängare DAPSA28-remissionskriterierna tillämpades uppnådde 11 % IR. Motsvarande siffra efter utvärderarens globala bedömning var 34%. Högre ålder vid start av den första b/tsDMARD var associerad med en lägre sannolikhet för IR, men män var signifikant mer benägna att uppnå IR än kvinnor. Resultat tyder på att trots ökad tillgänglighet och ett bredare urval av b/tsDMARDs med olika verkningsmekanismer, uppnår en betydande andel av PsA-patienter, aldrig remission, och hälften uppnår aldrig någonsin ihållande remission. 
 

Behandling av PsA

Bimekizumab (BKZ) har visat bibehållen effekt och tolererades väl upp till 152v i en fas 2b-studie på patienter med aktiv PsA. 

Joseph Merola presenterade 16v resultat av BE-COMPLETE studie, en fas 3 studie studerande effektivitet och säkerhet av BKZ jmf med PBO hos patienter med aktiv PsA (≥3 ömma leder och ≥3 svullna leder) och tidigare otillräcklig effekt/intolerans på ≥1 TNF-hämmare.22 Fyra hundra patienter randomiserades 2:1 till BKZ 160 mg sc var 4:e v eller PBO. Efter v16 fick alla patienter BKZ 160 mg var 4:e v. Signifikant högre andel av patienter som fick BKZ jmf med PBO uppnådde ACR50 (primära utfallsmåttet) vid v16 (43.4% vs. 6.8%), såväl som alla sekundära effektmått gällande ledsjukdom, PsO, fysisk funktion, och livskvalitet. ACR50-svaret var snabbt och signifikant skillnad från PBO observerades redan från v4. Inga nya säkerhetssignaler observerades.

Ian McInnes presenterade 16v och 24v resultat av BE-OPTIMAL studie, en fas 3 studie med BKZ hos bionaiva patienter med aktiv PsA (≥3 ömma och ≥3 svullna leder).23 852 patienter randomiserade 3:2:1 till BKZ 160 mg sc var 4:e v: PBO: ADA sc 40mg varannan v. Från v16 fick PBO behandlade patienter BKZ 160 mg sc var 4:e v. Majoriteten av patienter gick igenom 16v och 24v besök (96.4% och 94.6%). Primära utfallsmåttet ACR50 vid v16 uppnåddes (43.9% BKZ vs. 10% PBO, p<0.001; ADA 45.7%) och var signifikant högre jmf med PBO redan vid v2. Alla sekundära utfall (muskuloskelettala och hudrelaterade) möttes också vid v16. Alla resultat fortsatte att förbättras till v24. Inga nya säkerhetssignaler observerades.

Frank Behrens presenterade 16v resultat från fas 2 studie om Izokibep (IZO) hos patienter med aktiv PsA.24 Izokibep beskrevs som en IL-17A-hämmare (ej monoklonal antikropp) med extraordinär styrka och liten molekylstorlek utformad för att övervinna begränsningarna hos monoklonala antikroppar, såsom vävnadsfördelning. Patienter med aktiv PsA (≥3 svullna och ≥3 ömma leder) (n=135, 13% tidigare TNF-hämmare), randomiserades till IZO 80mg (IZO80) sc eller 40mg sc varannan v eller PBO till v16, varefter PBO behandlade patienter fick antigen 80mg eller 40mg IZO(IZO40) varannan v, fram till v46. Det primära effektmåttet var ACR50 på IZO80 jmf med PBO vid v16 och uppnåddes av 52% i IZ080 gruppen, 48% i IZO40 gruppen och 13% i PBO gruppen (p=0.0003). Andra sekundära utfallsmått i studien var ACR20/70, MDA, DAS28, DAPSA, SPARCC, LDI, PASI. IZO tolererades väl.

Effektivitet och säkerhet av Risankizumab (RZB), en humaniserad IgG1 monoklonal antikropp som specifikt hämmar p19-subenheten av IL-23, undersöktes på 2 fas 3 studier hos patienter med PsA och a. otillräckligt svar eller intolerans mot csDMARD-IR (KEEPsAKE 1 studie), b. otillräckligt svar eller intolerans mot 1 eller 2 bDMARD och/eller på ≥1 csDMARD (KEEPsAKE 2 studie).25, 26

I KEEPsAKE 1 randomiserades patienter med aktiv PsA (≥5 svullna och ≥5 ömma leder) 1:1 till att få RZB 150 mg eller PBO vid v 0, 4 och 16.25 Vid v24 fick alla patienter RZB 150mg var 12:e v tom v208. Vid v24 uppnådde en större andel RZB-behandlade jmf med PBO-behandlade patienter ACR20 (55.3% vs. 32.8%) (primärt utfallsmått). Vid v52 uppnådde 70% av patienterna som randomiserades till RZB och 63% av PBO-RZB patienterna ACR20 vid v24. Hos patienter med ≥3 % av kroppsytan med PsO vid baslinjen, uppnådde 52.7% av RZB-behandlade patienter och 9.9% av PBO-behandlade patienter PASI 90 vid v24 (RZB 67.8% vs PBO-RZB 59.9% vid v52). Liknande resultat observerades för andra effektmått.

I KEEPsAKE 2 följdes samma randomisering och uppföljningsprocess som i KEEPsAKE 1.26 Vid v24 möttes primära utfallsmåttet ACR20 (RZB 51.3% vs. PBO 26.5%). När det gäller ACR20 vid v52, PASI 90 och andra effektmått observerades liknande mönster. RZB tolererades väl under 52v behandling i båda studierna.

Iain McInnes presenterade en studie som syftade på att identifiera baslinje prediktorer för GUS effekt upp till v100 från DISCOVER-2.27 I DISCOVER-2 randomiserades bionaiva patienter med aktiv PsA (≥5 svullna och ömma leder, CRP ≥0,6 mg/dL) 1:1:1: till GUS 100mg vid v 0 och sedan var 4:e v, GUS 100mg vid v 0, 4 och sedan var 8:e v, eller PBO. Vid v24 gick alla PBO-patienter över till GUS 100 mg var 4:e v. Bland de utvärderade baslinje-prediktorerna för GUS effekt v100 var det endast PsA-duration, antalet svullna och ömma leder som signifikant predikterade DAPSA-score. %BSA, PASI-score, antalet svullna leder och användning av csDMARD var signifikanta prediktorer för förändring av PASI-score, men ingen signifikant prediktor identifierades för förändring av LEI-score. GUS förbättrade signifikant PsA-tecken och symtom genom v100 i alla utvärderade patient subgrupper vid baslinjen, inklusive de med mycket aktiv sjukdom och oavsett doseringsregim.

En registerbaserad svensk studie syftade på att jämföra tiden från MTX-start till start av en b/tsDMARD, som markör för otillräckligt MTX-svar, i tidigare DMARD-naiva, incidenta PsA fall (n=3098) och matchade (kön, ålder, år för MTX-start) referenspatienter med RA.28 Vid initiering av MTX hade PsA fall ett medelvärde för DAS28 på 4.0 och RA kontroller på 4.6, medan patientrapporterad global hälsa var 51/100 för båda grupperna och antalet svullna leder (28 index) 4.0 för PsA och 6.8 för RA. Komorbiditetsbördan var liknande vid baslinjen. Risken för att behöva eskalera behandling från MTX, genom att lägga till eller byta till en b/tsDMARD, var identisk i PsA-fall och matchade RA-kontroller [justerad HR 0.99 (0.90-1.09)], vilket stöder ett liknande svar på MTX vid PsA som det vid RA. 

En stor registerbaserad kohortstudie från 5 nordiska länder utforskade risken för hematologisk malignitet totalt och för lymfoida och myeloida typer separat hos TNF-hämmarbehandlande PsA patienter (jmf med icke-behandlade) samt hos patienter med PsA jmf med allmänna befolkningen.29 Det observerades ingen ökad risk för hematologiska maligniteter totalt sett (varken lymfoida eller myeloida typer), hos patienter med PsA behandlade med TNF-hämmare (incidenskvot 0.64-0.97, ej signifikant). Däremot fanns det signaler för en måttligt ökad underliggande risk för hematologiska maligniteter, både av lymfoida och myeloida typer, hos patienter med PsA jämfört med den allmänna befolkningen [Incidenskvot 1.35 (1.17-1.55)]. 
 

AxPsA 

Axialt engagemang vid PsA (axPsA) kan förekomma hos ca 1/3 av patienterna. Även om axPsA verkar ha liknande egenskaper som axSpA, är det inte klart om axPsA och axSpA är ett spektrum av samma sjukdom med olika uttrycksmönster eller om de är olika sjukdomar med stora likheter. 

Analys av baslinje data av 85 axPsA patienter (bilddiagnostiskt verifierad diagnos) från GESPIC kohorten visade att axPsA patienter i mindre utsträckning är HLA-B27-positiva (45.9%) och oftare kvinnor (55.3%) jämfört med "klassiska" axSpA patienter.30 Anmärkningsvärt nog visade nästan 20% av axPsA patienterna ett isolerat spinalt engagemang utan aktiva eller strukturella förändringar i sakroiliakalederna.

I enlighet med dessa fynd, estimerade en annan studie andelen av axPsA patienter (52 patienter med PsA och klinisk diagnos av axialt engagemang) som uppfyllde klassifikationskriterier för axSpA (ASAS, mNY).31 Studien visade att ca 20% av axPsA patienter varken uppfyllde ASAS eller mNY kriterierna. Denna grupp saknande både sakroiliit (på röntgen eller MR) och HLA-B27 men karakteriserades av isolerad spondylit (syndesmofyter). 

En annan studie använde biologiskt material från patienter med axPsA (bilddiagnostiskt verifierad diagnos) och AS som deltog i guselkumab (NCT03162796/NCT0315828) respektive ustekinumab (NCT02437162/NCT02438787) studier, för att identifiera eventuella genetiska och molekylära skillnader mellan dessa två tillstånd.32 Det visades att prevalensen av klass I HLA-alleler -B27, -C01 och -C02 var signifikant lägre hos patienter med axPsA än AS, medan prevalensen av HLA-C06 var signifikant högre i axPsA än AS-populationen. Serum nivåer av IL-17A och IL-17F vid baslinje var signifikant högre hos axPsA än hos AS patienter. Dessa fynd stödjer konceptet att axPsA och AS är distinkta tillstånd.

Effekten av UPA på axiala symtom hos patienter med aktiv PsA och axialt engagemang (klinisk och bilddiagnostisk diagnos samt BASDAI ≥4 och BASDAI fråga 2 ≥4) utvärderades i en post-hoc analys av SELECT-PsA 1 och 2 studierna.33 I de ursprungliga studierna randomiserades patienter med aktiv PsA (≥3 svullna och ≥3 ömma leder) och tidigare bionaiva (SELECT-PsA 1) eller ≥1 bDMARD-IR (SELECT-PsA 2) till UPA 15 mg/d eller 30 mg/d, PBO, eller ADA 40mg sc varannan v (den sistnämnda endast SELECT-PsA 1). I båda studierna visade UPA 15 mg/d signifikant bättre effekt jmf med PBO vid v24 över alla utvärderade sjukdomsaktivitetsmåtten (BASDAI, BASDAI50, ASDAS, ASDAS-ID, ASDAS-LDA, ASDAS-MI, ASDAS-CII). I SELECT-PsA 1 visade UPA numeriskt högre svar än ADA vid v24 över alla utfallsmåtten för BASDAI och ASDAS.
 

ASAS/EULAR rekommendationer för behandling av axSpA: 2022 uppdatering

Sist men inte minst presenterades 2022 års uppdateringar av ASAS/EULAR rekommendationer för behandling av axSpA. Det som var nytt och viktigt att poängtera var: a. den modifierade rekommendation nr9 som placerar TNF-hämmare, IL-17-hämmare och JAK-hämmare på samma plats i behandlingskedjan där alla bör övervägas hos patienter med ihållande hög sjukdomsaktivitet trots konventionella behandlingar. Nuvarande praxis är dock att börja med TNF-hämmare eller IL-17-hämmare, b. den nya rekommendation (nr10) som betonar vikten av att ta hänsyn till extramuskuloskelettala manifestationer vid behandlingsbeslut så att om det finns en historia av återkommande uveit eller aktiv inflammatorisk tarmsjukdom bör preferens ges till monoklonala antikroppar mot TNFa, medan hos patienter med signifikant PsO kan en IL-17 hämmare vara att föredra, c. vikten med att utvärdera diagnosen och se över komorbiditeter om patienten inte har svarat adekvat på behandlingen (ny rekommendation nr 11). 


Referenser
  1. D. Van der Heijde et al. EULAR 2022 #OP0019
  2. A. Deodhar et al. EULAR 2022 #POS0939
  3. D. Van der Heijde et al. EULAR 2022 #POS0306 
  4. A. Deodhar et al. EULAR 2022 #OP0016
  5. V. Navarro-Compán et al. EULAR 2022 #OP0034
  6. R. B. M. Landewé et al. EULAR 2022 #OP0017
  7. C. Michielsens et al. EULAR 2022 #OP0261
  8. D. Poddubnyy et al. EULAR 2022 #OP0149
  9. R. Stal et al. EULAR 2022 #OP0155
  10. F. Proft et al. EULAR 2022 #OP0018
  11. M. Torgutalp et al. EULAR 2022 #OP0021
  12. S. Hamroun et al. EULAR 2022 #OP0153
  13. M. Morin et al. EULAR 2022 #OP0126
  14. S. T. Ulas et al. EULAR 2022 #OP0073
  15. P. Hellamand et al. EULAR 2022 #OP0020
  16. P. Hellamand et al. EULAR 2022 #POS0077
  17. K. Colaco et al. EULAR 2022 #OP0030
  18. S. Snoeck Henkemans et al. EULAR 2022 #OP0028
  19. E. Vallejo-Yagüe et al. EULAR 2022 #POS1072
  20. Y. Y. Leung et al. EULAR 2022 #POS1076
  21. O. Palsson et al. EULAR 2022 #OP0262
  22. J. F. Merola et al. EULAR 2022 #OP0255
  23. I. McInnes et al. EULAR 2022 #LB0001
  24. F. Behrens et al. EULAR 2022 #OP0258
  25. L. E. Kristensen et al. EULAR 2022 #POS1024 
  26. A. Ostor et al. EULAR2022 #POS1036
  27. I. McInnes et al. EULAR2022 #POS0072
  28. U. Lindström et al. EULAR 2022 #POS0073
  29. R. Cordtz et al. EULAR 2022 #OP0257
  30. H. Käding et al. EULAR 2022 #OP0026
  31. E. Gubar et al. EULAR 2022 #POS0310
  32. A. Kavanaugh et al. EULAR 2022 #POS0969
  33. X. Baraliakos et al. EULAR 2022 #POS0934
     
Betyg: 4.7 (3 votes)
SE2206148657 (14 juni 2022)
×

Ask Speakers

×

Medical Information Request